Президенту НКО БФ «Дети-Цветы Жизни»
                                                  Плотниковой Е.Е., адрес: 400074, г. Волгоград,
                                     ул. Козловская, д. 34, офис 204
                                                     от гр. _____________________________________
адрес:_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   О предоставлении благотворительной̆ помощи в соответствии с программой̆  БФ "Дети-Цветы Жизни"
«___________________________________________________» название программы. 
Дата: « _____» _______________ 20___ г. 
Я, (ФИО)_______________________________________________________________________________ (далее
- Заявитель), паспорт (серия) _________________  (номер) ___________________________________________
выдан (кем) ____________________________________________________________________________________ 
______________________________(когда)__________________(кодподразделения)________________________   зарегистрирован (а) по адресу:_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
 прошу предоставить Благотворительную помощь в виде
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________для
сына/дочери/опекаемого (ой) – нужное подчеркнуть
ФИО ребенка _____________________________________________________________ 
дата рождения ___________________, (далее - Ребенок), в рамках программы БФ «Дети-Цветы Жизни" «_____________________________________________________________________________» название программы.

 К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: 
1 Скан паспорта Заявителя (первая страница разворот, прописка, дети, семейное положение) .
2) Скан свидетельства о рождении ребенка . 
3) Скан паспорта Ребенка - для детей̆ старше 14 лет . 
4) Скан документа, подтверждающего отношения между Заявителем и Ребенком:
решение суда или органов опеки, а также выписка из приказа о назначении Заявителя директором государственного учреждения (в случае опеки, попечительства, усыновления); 
5) Скан документа о смене фамилии Заявителя (в случае, если она отличается от указанной̆ в свидетельстве о рождении); 
6) Скан заключения специалиста лечебного учреждения, с указанием диагноза, метода лечения и необходимых товаров (материалов) медицинского назначения и других сопутствующих затрат, а также данные последних обследований. 
7) Счет на приобретение необходимых товаров (материалов) медицинского назначения, оплаты реабилитации и т.д.
8) Справка о доходах семьи.
9) Копия трудовой книжки.
10) Свидетельство о расторжении брака, либо трудовую книжку и справку о доходах супруга.
11) Историю вашего ребенка, где вы объясняете, зачем вам необходимо данное (лечение, реабилитация, ТСР и т.д.) краткое описание заболевания ребенка и его происхождение ( в тестовом формате Word) .
12) Несколько фотографий ребенка  800 на 800. 

ВАЖНО!!! Просим Вас, все документы кроме, истории и фото ребенка (нуждающегося в помощи) присылать в формате PDF.

Настоящим Заявитель подтверждает, что: 
 1. Он ознакомлен и согласен с условиями Благотворительной̆ программой  Фонда «Дети-Цветы Жизни"» «_________________________________________________________________________» название программы.
2. Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию. 
3. При необходимости он готов принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований на лечение Ребенка, либо проводимых в целях подтверждения информации о прохождении лечения Ребенком с помощью БФ "Дети-Цветы Жизни". 
4. Он обязуется предоставить всю документацию, подтверждающую наличие оказанной Благотворительной помощи (чеки, накладные, выписки, расписки в получение), в течение 3 (трех) рабочих дней̆ после ее оказания. 
5. Он обязуется своевременно сообщать об отмене, переносе, изменении типа, стоимости, оплате медицинских товаров/услуг, подлежащих финансированию по Программе, из иных источников. 
6. Он согласен с тем, что все средства, собранные свыше необходимой суммы, будут переданы на лечение другим детям, находящимся на сборах в БФ «Дети-Цветы Жизни».
7. Для поиска благотворительной помощи он разрешает в соответствии с п. 3 ч.1 ст. 3 ФЗ-152 «О персональных данных» использовать в СМИ, включая Интернет, любой из высланных документов, в том числе медицинские выписки и фотографии. 
 
Адрес для переписки (с указанием индекса):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мобильный̆ и домашний телефон:____________________________________________________________________
Адрес электронной̆ почты: ___________________________________________________________________________

Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мною̆ добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия. 

(ФИО полностью и подпись Заявителя) 
(дата)